FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE DENGUE

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Data da notificação *

YYYY

Unidade Notificante *

CLINICA DA FAMILIA NOVO HORIZONTE

PSF CENTENÁRIO

PSF MARLENE

PSF VILA ANA

UBS AGAPEAMA

UBS ANHANGABAU

UBS APARECIDA

UBS CAXAMBU

UBS CENTRAL

UBS COLÔNIA

UBS COMERCIAL

UBS CORRUPIRA

UBS ELOY CHAVES

UBS ESPLANADA

UBS FAZENDA GRANDE

UBS GUANABARA

UBS HORTOLÂNDIA

UBS IVOTURUCAIA

UBS JARDIM DO LAGO

UBS JUNDIAÍ MIRIM

UBS MARINGÁ

UBS MORADA DAS VINHAS

UBS PITANGUEIRAS

UBS RAMI

UBS RETIRO

UBS RIO ACIMA

UBS RIO BRANCO

UBS RUI BARBOSA

UBS SANTA GERTRUDES

UBS SÃO CAMILO

UBS SARAPIRANGA

UBS TAMOIO

UBS TARUMA

UBS TRAVIU

UBS TULIPAS

UPA VETOR OESTE

HOSPITAL SANTA ELISA

HOSPITAL SAO VICENTE

HOSPITAL UNIMED

HOSPITAL PITANGUEIRAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

HOSPITAL PAULO SACRAMENTO

HOSPITAL GRENDACC

HOSPITAL REGIONAL

PRONTO ATENDIMENTO DA PONTE SAO JOAO

PRONTO ATENDIMENTO DO RETIRO

PRONTO ATENDIMENTO CENTRAL

PRONTO ATENDIMENTO HORTOLANDIA

AMBULATORIO DE MOLESTIAS INFECTOCONTAGIOSAS

Opção 50

Other:

Dados do paciente

Nome *

Idade

Data Nascimento *

YYYY

Sexo *

Feminino

Masculino

Gestante *

Sim

Não

Trimestre Gestação

Endereço *

Número *

Complemento

CEP

Bairro *

Cidade *

JUNDIAI

VARZEA PAULISTA

CAMPO LIMPO PAULISTA

CABREUVA

LOUVEIRA

VINHEDO

VALINHOS

FRANCISCO MORATO

FRANCO DA ROCHA

CAJAMAR

ITUPEVA

JARINU

Other:

Telefone *

Nome da Mãe *

Sinais clínicos

Início dos Sintomas *

YYYY

Temperatura (º C)

PA em pé

PA sentado

Febre

Sim

Não

Clear selection

Mialgia

Sim

Não

Clear selection

Cefaleia

Sim

Não

Clear selection

Exantema

Sim

Não

Clear selection

Vômito

Sim

Não

Clear selection

Náusea

Sim

Não

Clear selection

Dor nas Costas

Sim

Não

Clear selection

Conjuntivite

Sim

Não

Clear selection

Artrite

Sim

Não

Clear selection

Artralgia intensa

Sim

Não

Clear selection

Petéquias

Sim

Não

Clear selection

Dor retroorbital

Sim

Não

Clear selection

Prova do laço positiva

Sim

Não

Clear selection

Outros

Sinais de alerta

Hipotensão postural e/ou lipotimia

Sim

Não

Clear selection

Queda abrupta das plaquetas

Sim

Não

Clear selection

Vômitos persistentes

Sim

Não

Clear selection

Dor abdominal intensa

Sim

Não

Clear selection

Letargia ou irritabilidade

Sim

Não

Clear selection

Sangramento de mucosa/outras hemorragias

Sim

Não

Clear selection

Aumento progressivo de hematócrito

Sim

Não

Clear selection

Hepatomegalia >= 2cm

Sim

Não

Clear selection

Acúmulo de líquidos

Sim

Não

Clear selection

Doenças pré-existentes

Diabetes

Sim

Não

Clear selection

Doenças hematológicas

Sim

Não

Clear selection

Hepatopatias

Sim

Não

Clear selection

Doença renal crônica

Sim

Não

Clear selection

Hipertensão arterial

Sim

Não

Clear selection

Doença ácida-péptica

Sim

Não

Clear selection

Doenças auto-imunes

Sim

Não

Clear selection

Outras informações

Classificação de Risco

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Clear selection

Deslocamentos (últimos 15 dias)

Sim

Não

Clear selection

Coleta de Sorologia

Sim

Não

Clear selection

Data da Coleta da Sorologia

YYYY

Resultado da Sorologia

Positivo

Negativo

Clear selection

Data da Coleta do Teste Rápido

YYYY

Resultado do Teste Rápido - NS1

Positivo

Negativo

Clear selection

Resultado do Teste Rápido - IgM

Positivo

Negativo

Clear selection

Resultado do Teste Rápido - IgG

Positivo

Negativo

Clear selection

Responsável pelo Preenchimento *

Hospitalização

Ocorreu Hospitalização? *

Sim

Não

Ignorado

Data da Internação

YYYY

Município do Hospital

JUNDIAÍ

VÁRZEA PAULISTA

CAMPO LIMPO PAULISTA

CABREUVA

LOUVEIRA

VINHEDO

VALINHOS

FRANCISCO MORATO

FRANCO DA ROCHA

CAJAMAR

ITUPEVA

JARINU

Other:

Clear selection

Nome do Hospital

Hospital Santa Elisa

Hospital São Vicente

Hospital Unimed

Hospital Pitangueiras

Hospital Universitário

Hospital Paulo Sacramento

Hospital Grendacc

Hospital Regional

Other:

Clear selection

Informações complementares

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